אובחנה עם פיגור קשה אך לא הוכרה כסיעודית

קופת החולים באמצעות חברת הביטוח דחתה את בקשת הוריה של ילדה עם פיגור לתגמולי סיעוד, בטענה כי זו יכולה להסתדר לבדה.

א' נולדה לפני כ- 7 שנים. בהיותה כבת 3 אובחנה כסובלת מתסמונת "קוקיין", אשר מתבטאת בין היתר פגיעה במערכת הגדילה, הפרעות נוירולוגיות, פיגור שכלי, בעיות שמיעה וראיה, היקף ראש קטן, הזדקנות מוקדמת של העור ועוד.

הוריה של א' פנו למשרדנו למען נעזור להם לקבל תגמולי סיעוד מקופת החולים, שם ביטחו את ביתם מלידה ועוד לפני שידעו שסובלת מתסמונת כלשהי. מדובר בפוליסה קצרת טווח (ל-5 שנים בלבד). חברת הביטוח דחתה את הוריה של א' בשתי טענות עקריות:

האחת- א' נכנסת תחת החריג לפוליסה בדבר מצב שהתגלה ב-36 החודשים הראשונים לחייה.

השניה- א' אינה עונה לקריטריון של אדם סיעודי, שכן מתניידת בצורה תקינה, עושה צרכיה לבד ואוכלת לבד.

כן, שמעתם נכון, א' ילדה בת 7 שמתניידת באמצעות סדים לרגליה ובעזרת הליכון, שאינה מסוגלת לעשות כמעט דבר לבדה, מתקשה בדיבור ובעלת התפתחות מוטורית וקוגניטיבית לקוייה, היא כאחד האדם, ואינה צריכה עזרה או סיוע.

עם הפנייה למשרדנו, הוגשה תביעה לבית משפט השלום ובטענה עיקרית כי הוריה של א' ביטחו את בתם כדין מזה 7 שנים וכעת הינה סיעודית הזכאית לקבלת הקצבה.

עם קבלת התביעה, ביקשה חברת הביטוח לגשת להליך של גישור, גם שם, ציינה באמצעות עורכי דינה כי לדעתה, אין שום סיבה כי א' תקבל תגמולים.

גם הצעת המגשר, אשר נעמדה בעשרות אלפי שקלים, לא הייתה מקובלת על משרדנו, והודענו לחברת הביטוח, כי בלית כל ברירה ולאור התנהלותם, אין מנוס מניהול ההליך בבית המשפט.

לאחר דין ודברים ארוך (שלא במסגרת הגישור) הוסכם כי ישולם לא' פיצוי חד פעמי בשיעור 130,000 ₪ בגין מצבה.

משרד עורכי דין ביטוח אסף פן מספקים שירות באיזור המרכז ובית שמש. פנו עוד היום לפגישת ייעוץ חינם.